Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переданным
государственным полномочиям
"Устройство граждан в организации
социального обслуживания,
предоставляющие социальные
услуги в стационарной форме
социального обслуживания"
АКТ
обследования материально-бытового положения гражданина, оформляющегося
в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные
услуги в стационарной форме социального обслуживания
"____"____________________ г.
1. Фамилия, имя, отчество обследуемого _____________________________
2. Образование _____________________________________________________
3. Специальность ___________________________________________________
4. Общий трудовой стаж _____________________________________________
5. Последнее место работы __________________________________________
6. Адрес ___________________________________________________________
7. Тип жилья _______________________________________________________
(жилой дом, квартира, место в общежитие)
8. Характеристика жилья ____________________________________________
(размер общей и жилой площади,
благоустроенность жилья)
9. Состояние жилья _________________________________________________
(санитарно-техническое, обеспечение мебелью,
предметами быта)
10. Указать собственника жилья _____________________________________
11. При отсутствии жилья указать причину ___________________________
12. Состав семьи и материальная обеспеченность (в соответствии со
справкой о составе семьи, справками от каждого члена семьи с места
работы (учебы) о размерах заработной платы и других доходов):
Фамилия, имя, отчество |
Родственное отношение к пенсионеру |
Год рождения |
Где работает, учится |
Размер дохода (с учетом заработка, пенсии, стипендии, других пособий и компенсаций, иных источников) |
обследуемый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
члены семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Размер среднедушевого дохода ___________________________________
14. Подвергался ли заявитель насилию в семье _______________________
_________________________________________________________________________
(указать принятые меры)
15. Сведения об иных близких родственниках (дети, родители, супруги)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место проживания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Сведения об ином недвижимом и ценном движимом имуществе,
находящемся в собственности гражданина (квартира, земельный участок,
дома, автотранспорт и т.д.) _____________________________________________
17. Определение степени ограничения способности к самообслуживанию
обследуемого гражданина по тестовой системе (выполнение функции "+",
невыполнение "-"):
N п/п |
Функции |
Оценка "+" "-" |
1. |
Назвать свою фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес |
|
2. |
Назвать фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес родственников |
|
3. |
Самостоятельно спускаться по лестнице |
|
4. |
Самостоятельно подниматься по лестнице |
|
5. |
Самостоятельно раздеваться |
|
6. |
Самостоятельно одеваться |
|
7. |
Самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться |
|
8. |
Самостоятельно мыться в ванной, под душем |
|
9. |
Самостоятельно ходить в туалет |
|
10. |
Самостоятельно ходить в туалет у кровати |
|
1 |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.