Приложение N 9. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, оформляющегося в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по переданным
государственным полномочиям
"Устройство граждан в организации
социального обслуживания,
предоставляющие социальные
услуги в стационарной форме
социального обслуживания"

                                 АКТ

 обследования материально-бытового положения гражданина, оформляющегося

   в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные

           услуги в стационарной форме социального обслуживания

                                          "____"____________________ г.

     1. Фамилия, имя, отчество обследуемого _____________________________

     2. Образование _____________________________________________________

     3. Специальность ___________________________________________________

     4. Общий трудовой стаж _____________________________________________

     5. Последнее место работы __________________________________________

     6. Адрес ___________________________________________________________

     7. Тип жилья _______________________________________________________

                           (жилой дом, квартира, место в общежитие)

     8. Характеристика жилья ____________________________________________

                                  (размер общей и жилой площади,

                                     благоустроенность жилья)

     9. Состояние жилья _________________________________________________

                          (санитарно-техническое, обеспечение мебелью,

                                        предметами быта)

     10. Указать собственника жилья _____________________________________

     11. При отсутствии жилья указать причину ___________________________

     12.  Состав  семьи  и материальная обеспеченность (в соответствии со

справкой  о  составе  семьи,  справками  от  каждого  члена семьи с места

работы (учебы) о размерах заработной платы и других доходов):

Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к пенсионеру	Год рождения	Где работает, учится	Размер дохода (с учетом заработка, пенсии, стипендии, других пособий и компенсаций, иных источников)
обследуемый
члены семьи

     13. Размер среднедушевого дохода ___________________________________

     14. Подвергался ли заявитель насилию в семье _______________________

_________________________________________________________________________

                         (указать принятые меры)

     15. Сведения об иных близких родственниках (дети, родители, супруги)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., год рождения, место проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.  Сведения  об  ином  недвижимом  и  ценном  движимом  имуществе,

находящемся  в  собственности  гражданина  (квартира,  земельный участок,

дома, автотранспорт и т.д.) _____________________________________________

     17.  Определение  степени ограничения способности к самообслуживанию

обследуемого  гражданина  по  тестовой  системе  (выполнение функции "+",

невыполнение "-"):

N п/п	Функции	Оценка "+" "-"
1.	Назвать свою фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес
2.	Назвать фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес родственников
3.	Самостоятельно спускаться по лестнице
4.	Самостоятельно подниматься по лестнице
5.	Самостоятельно раздеваться
6.	Самостоятельно одеваться
7.	Самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться
8.	Самостоятельно мыться в ванной, под душем
9.	Самостоятельно ходить в туалет
10.	Самостоятельно ходить в туалет у кровати
11.	Самостоятельно вставать с кровати, ходить по комнате
12.	Самостоятельно выходить на прогулку
13.	Самостоятельно есть
14.	Пользоваться телефоном
15.	Самостоятельно написать письмо, заявление
16.	Самостоятельно поехать в другой район, город
17.	Самостоятельно посещать врача
18.	Самостоятельно ходить в магазин за продуктами
19.	Самостоятельно готовить пищу
20.	Назвать в течение 1 минуты 10 животных или 10 городов

     18. Наличие сведений об алкоголизации заявителя ____________________

     19.  С  какого  времени  гражданин  (его семья) находится на учете в

органах социального обслуживания населения, какая помощь оказывалась

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20.  Причина,  по  которой  невозможно проживание гражданина в семье

или обслуживание гражданина на дому _____________________________________

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.  Обстоятельства,  которые  ухудшают  или  могут ухудшить условия

жизнедеятельности гражданина ____________________________________________

                                (инвалидность, отсутствие возможности

_________________________________________________________________________

               обеспечения ухода за инвалидом и т.д.)

     22. Должность и фамилия специалиста, составившего акт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ Подпись

     Руководитель органа местного самоуправления,

     предоставляющего государственную услугу ____________ _______________

                                               (подпись)      (Ф.И.О.)

     М.П.