Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального земельного контроля гражданина

Приложение N 1
к Порядку
осуществления муниципального
земельного контроля на
территории Калужской области

_________________________________________________________________________

      (наименование органа муниципального земельного контроля)

________________________                       "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                 (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

               органом муниципального земельного контроля

                        гражданина N ______

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                    (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                        (плановая/внеплановая,

                        документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Дата и время проведения проверки:

     "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

     Продолжительность ___

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального земельного контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                          с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или уполномоченного

 представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по

                               проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения  обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами,  а  также  требований,  установленными

федеральными законами, законами  Калужской области (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения  предписаний органов  муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

                        уполномоченного представителя)

                                               "__" ______________ 20__ г.

                                               _______________

                                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)