Приложение N 4. Форма запроса в организации (у работодателя) сведений, подтверждающих нахождение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в трудовых отношениях с организацией (работодателем), а также адрес места нахождения организации (ее обособленного подразделения, отдельного рабочего места гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС) в населенных пунктах, включенных в перечень населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС...

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Калужской области
от 13 октября 2016 г. N 551

                                В _______________________________________

                                  наименование организации (работодателя)

                                от ______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                      самоуправления, местонахождение)

                             Форма запроса

    в организации (у работодателя) сведений, подтверждающих нахождение

 гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на

 Чернобыльской АЭС, в трудовых отношениях с организацией (работодателем),

      а также адрес места нахождения организации (ее обособленного

   подразделения, отдельного рабочего места гражданина, подвергшегося

   воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС) в

      населенных пунктах, включенных в перечень населенных пунктов,

    находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие

      катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденный постановлением

         Правительства Российской Федерации от 08.10.2015 N 1074

 "Об утверждении перечня населенных пунктов, находящихся в границах зон

  радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

     Руководствуясь  абзацем  третьим подпункта "г" пункта 12, пунктом 13

Правил    предоставления   ежемесячной  выплаты  на  каждого  ребенка  до

достижения    им  возраста  3  лет  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации    вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 28.06.2016 N 588

"Об  утверждении  Правил  предоставления  ежемесячной  выплаты на каждого

ребенка    до  достижения  им  возраста  3  лет  гражданам,  подвергшимся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, и о

внесении  изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации",

прошу  в  течение  3  рабочих  дней  со  дня получения настоящего запроса

предоставить сведения, подтверждающие:

     а) нахождение   гражданина,   подвергшегося   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

                                       (серия, номер, наименование органа

                                         выдавшего документ, дата выдачи)

в трудовых отношениях с ________________________________________________,

                            (наименование организации, работодателя)

     б)    адрес    места    нахождения   организации  (ее  обособленного

подразделения,  отдельного  рабочего  места  вышеуказанного гражданина) в

населенных    пунктах,    включенных    в  перечень  населенных  пунктов,

находящихся    в   границах  зон  радиоактивного  загрязнения  вследствие

катастрофы    на    Чернобыльской    АЭС,    утвержденный  постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 08.10.2015 N 1074 "Об утверждении

перечня  населенных  пунктов,  находящихся  в границах зон радиоактивного

загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     ____________________     ___________________________________________

         (дата запроса)       (подпись, Ф.И.О. (при наличии) руководителя

                                     органа местного самоуправления)