Приложение N 3. Форма запроса в территориальном подразделении Министерства внутренних дел Российской Федерации по вопросам миграции сведений о регистрации гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и ребенка по месту жительства

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Калужской области
от 13 октября 2016 г. N 551

                           В ____________________________________________

                          (наименование, местонахождение территориального

                           ______________________________________________

                             подразделения Министерства внутренних дел

                             Российской Федерации по вопросам миграции)

                          от ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                            местонахождение)

                            Форма запроса

 в территориальном подразделении Министерства внутренних дел Российской

   Федерации по вопросам миграции сведений о регистрации гражданина,

       подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на

             Чернобыльской АЭС, и ребенка по месту жительства

     Руководствуясь  абзацем  вторым  подпункта "г" пункта 12, пунктом 13

Правил    предоставления   ежемесячной  выплаты  на  каждого  ребенка  до

достижения    им  возраста  3  лет  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации    вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 28.06.2016 N 588

"Об  утверждении  Правил  предоставления  ежемесячной  выплаты на каждого

ребенка    до  достижения  им  возраста  3  лет  гражданам,  подвергшимся

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, и о

внесении  изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации",

прошу  в  течение  3  рабочих  дней  со  дня получения настоящего запроса

предоставить  сведения  о  регистрации  по  месту  жительства гражданина,

подвергшегося    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы   на

Чернобыльской АЭС,

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

                                       (серия, номер, наименование органа

                                         выдавшего документ, дата выдачи)

и ребенка

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     Свидетельство о рождении ___________________________________________

                                             (серия, номер)

     ____________________     ___________________________________________

         (дата запроса)       (подпись, Ф.И.О. (при наличии) руководителя

                                     органа местного самоуправления)