Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Калужской области
от 13 октября 2016 г. N 551

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                       от _______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) гражданина)

                                       __________________________________

                                          (место жительства гражданина)

                                       __________________________________

                                             (сведения о документе,

                                       __________________________________

                                          удостоверяющем личность:серия,

                                       __________________________________

                                          номер, кем выдан, дата выдачи)

                             Форма заявления

  о предоставлении ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения

     им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации

               вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Руководствуясь  пунктами  2,  8  Правил  предоставления  ежемесячной

выплаты  на  каждого  ребенка  до достижения им возраста 3 лет гражданам,

подвергшимся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС,  утвержденных  постановлением  Правительства Российской Федерации от

28.06.2016   N 588  "Об  утверждении  Правил  предоставления  ежемесячной

выплаты  на  каждого  ребенка  до достижения им возраста 3 лет гражданам,

подвергшимся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС,  и  о  внесении  изменений в некоторые акты Правительства Российской

Федерации", прошу предоставлять мне ежемесячную выплату на ребенка

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)

до  достижения  им  возраста  3 лет  посредством  ее перечисления (нужное

подчеркнуть):

     1) через организацию федеральной почтовой связи ___________________;

                         (указать номер организации федеральной почтовой

                                  связи, почтовый адрес получателя)

     2) на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации:

реквизиты счета _________________________________________________________

                (номер счета, наименование кредитной организации (банка-

_________________________________________________________________________

                         получателя), БИК, ИНН, КПП)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     ______________   ____________________________________   ____________

     (дата подачи    (фамилия, имя, отчество (при наличии)    (подпись)

       заявления)                 гражданина)