Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры
социальной поддержки реабилитированных
лиц и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"

                       Руководителю _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                       __________________________________________________

                       от ______________________________________________,

                              (полностью фамилия, имя, отчество)

                       __________________________________________________

                       _________________________________________________,

                                   (дата и год рождения)

                       проживающего: ____________________________________

                       _________________________________________________,

                       телефон __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне дубликат свидетельства о праве на меры социальной

поддержки  реабилитированных  лиц (дубликат свидетельства о праве на меры

социальной   поддержки  лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий)  в  связи  с  тем,  что ранее выданное свидетельство (дубликат

свидетельства) утрачено (испорчено).

_________________________________________________________________________

           (указываются причины утраты (порчи) свидетельства)

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия ________ N ___________,

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами Внутренних

дел,  органами  прокуратуры  в  установленном  порядке  и  подтверждающий

основания для получения свидетельства:

________________________________________________________________________,

     (справка о реабилитации, признании пострадавшим от политических

     репрессий, заключение о соответствии законодательству Российской

  Федерации документов о реабилитации или признании лиц пострадавшими от

    политических репрессий, выданных в государствах - бывших союзных

                             республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотография размером 3 x 4 см.

_______________________                         _________________________

      (дата)                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

     Решение о выдаче дубликата свидетельства

     Дубликат    свидетельства  о  праве  на  меры  социальной  поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)

выдан: __________________________________________________________________

                        (серия, номер, дата выдачи)

___________________________________         _____________________________

     (подпись уполномоченного                   (подпись руководителя

       должностного лица)                       уполномоченного органа)