Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального земельного контроля гражданина

Приложение N 1
к Порядку
осуществления муниципального
земельного контроля на территории
МР "Хвастовичский район"

     _______________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

________________________                           "___"_________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                   ______________________

                                                 (время составления акта)

                                АКТ ПРОВЕРКИ

                 органом муниципального земельного контроля

                           гражданина N ____

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

              (плановая/внеплановая, документарная/

                              выездная)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Дата и время проведения проверки:

"___"____________ 20__ г. с ____ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора (его заместителя)  о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                                 прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

    свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или уполномоченного

 представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по

                                 проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения  обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами, а  также  требований,   установленными

федеральными  законами, законами Калужской области (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  факты невыполнения  предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта  со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

                      уполномоченного представителя)

                                               "___"________ 20___ г.

                                               ____________________

                                                    (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с

     актом проверки:                           __________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)