Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Главе администрации

                                  городского поселения "Город Кременки"

                                  _____________________________________

                                  от __________________________________

                                  проживающего по адресу: _____________

                                  _____________________________________

                                  телефон: ____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  меня  с  семьей из ______ человек на учет в качестве

нуждающихся    в   жилом  помещении  из  фонда  (нужное  подчеркнуть):  -

социального; - специализированного.

Я с семьей из ____ человек занимаю по указанному адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать тип площади и ее размеры)

Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	ИНН заявителя	Общая площадь без учета балконов, лоджий, веранд и террас

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая общая площадь	Всего человек зарегистрировано по месту жительства

Кроме того, я, члены семьи: _____________________________________________

имеем на праве собственности жилую площадь (долю): ______________________

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я

и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть): ____________

_________________________________________________________________________

                 (если производили, то какие именно)

     Я, члены семьи ___________________________________________ подпадаем

под следующие категории:

Категории	Роспись гражданина, обладающего льготой
Дети-инвалиды, являющиеся сиротами
Дети-сироты
Инвалиды вследствие радиационных катастроф на ЧАЭС и ПО "Маяк"
Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и ПО "Маяк
Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения ЧАЭС катастрофы
Инвалиды ВОВ 1 группы
Инвалиды боевых действий на территориях других государств 1 группы
Граждане, выехавшие из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей
Граждане, уволенные с военной службы (службы) и приравненные к ним лица
Граждане, работники бюджетных учреждений
Граждане, страдающие заболеваниями в соответствии с постановлением Правительства РФ от 16.06.2006 N 378
Инвалиды по заболеванию в соответствии с постановлением Правительства РФ от 21.12.2004 N 817
Граждане, страдающие заболеваниями в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.03.1983 N 330
Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.1928 N 27
Инвалиды ВОВ 2 и 3 групп
Инвалиды боевых действий на территориях других государств 2 и 3 групп
Инвалиды 1 группы
Инвалиды 2 группы
Инвалиды-колясочники
Инвалиды детства
Семьи, имеющие детей-инвалидов
Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей
Семьи умерших участников ВОВ
Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих
Участники и ветераны ВОВ
Ветераны боевых действий на территориях других государств
Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Одинокие граждане -участники и ветераны ВОВ
Несовершеннолетние узники концлагерей
Граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами
Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы
Учителя и другие педагогические работники
Медицинские работники
Одинокие матери
Многодетные семьи
Семьи при рождении близнецов
Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС и ПО "Маяк"
Ветераны подразделений особого риска
Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном порядке не пригодными для постоянного проживания
Другие

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности  следующее

налогооблагаемое  имущество  и  доход  (подлежит обязательному заполнению

при  желании  улучшить  свои жилищные условия путем предоставления жилого

помещения по договору социального найма):

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения (*)
Жилые дома: 1. 2. 3.
Квартиры: 1. 2. 3.
Дачи: 1. 2. 3.
Гаражи: 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2. 3.

     (*)  Указываются  основание  приобретения  (покупка,  мена, дарение,

наследование,  приватизация  и  другие),  а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (*) (тыс. рублей)
1	Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)
2	Иные доходы (указать вид дохода): 1. 2. 3.
3	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

     (*)  Для  доходов,  полученных в иностранной валюте, величина дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  проверку  указанных  в

заявлении  сведений  и  на  запрос необходимых для рассмотрения заявления

документов с использованием персональных данных.

     Я  и  члены  моей семьи даем согласие на автоматизированную, а также

без  использования  средств автоматизации обработку персональных данных в

том  числе  передачу  персональных данных третьим лицам для признания нас

нуждающихся в жилых помещениях и получения жилого помещения.

     Я  и  члены  моей  семьи предупреждены, что в случае принятия нас на

учет  мы  будем  обязаны  при  изменении указанных в заявлении сведений в

месячный  срок  информировать о них в письменной форме жилищные органы по

месту учета.

     Я   и  члены  моей  семьи  предупреждены,  что  в  случае  выявления

сведений,    не    соответствующих  указанным  в  заявлении,  послуживших

основанием  для  принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном

законом порядке.

     Извещение  о  постановке  на  учет  нуждающихся в улучшении жилищных

условий  либо  об  отказе  в  постановке  на  учет  прошу  выдать  мне на

руки/направить по почте (подчеркнуть).

     "___" _______________ 20_ г. _______________________________________

                                          (подписи: заявителя и всех

                                  _______________________________________

                                    совершеннолетних членов семьи, дата)

                                  _______________________________________

                                  За несовершеннолетних членов семьи:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                             (подпись заявителя)

     "___" _______________ 20_ г. ________________________________________

                                (подпись сотрудника, принявшего заявление)