Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры
социальной поддержки реабилитированных
лиц и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"

                               Руководителю _____________________________

                                                 (наименование

                               __________________________________________

                                         уполномоченного органа)

                               от _______________________________________

                                    (полностью фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                      (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               _________________________________________,

                               телефон __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать мне свидетельство о праве на меры социальной поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий).

     Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия ________ N ___________

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами внутренних

дел,  органами  прокуратуры  в  установленном  порядке  и  подтверждающий

основания для получения свидетельства:

_________________________________________________________________________

     (справка о реабилитации, справка о признании пострадавшими от

   политических репрессий, заключение о соответствии законодательству

    Российской Федерации документов о реабилитации или признании лиц

   пострадавшими от политических репрессий, выданных в государствах -

                   бывших союзных республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотография размером 3х4 см.

_____________                                          __________________

    (дата)                                                 (подпись)

_________________________________________________________________________

     Решение о выдаче свидетельства

     Свидетельство    о    праве    на    меры    социальной    поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки   лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических  репрессий)

выдано:

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи)

____________________________              _______________________________

  (подпись уполномоченного                    (подпись руководителя

    должностного лица)                        уполномоченного органа)