Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Об учреждении специального
поздравительного адреса
Губернатора Калужской области
и установлении выплаты социальной
помощи супружеским парам в связи
с юбилеями совместной жизни"

                             Заведующему ОСЗН

                             Кировской районной администрации

                             ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                             ___________________________________________

                                           проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______ N __________________

                             выдан _____________________________________

                                         (дата выдачи и название органа,

                                                     выдавшего документ)

                             контактный телефон: _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выплатить  мне  единовременную  социальную  помощь  по случаю

_____ - летия со дня регистрации брака.

     Причитающуюся  мне  сумму  прошу  перечислять  на  мой  лицевой счет

N _________________________

в отделение сбербанка __________________________________________________.

                        (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю    свое    согласие    ОСЗН  Кировской  районной  администрации,

расположенному   по  адресу:  Калужская  обл.  г. Киров  ул. Пролетарская

д. 36,    на   обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной поддержки и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     ______________                          _____________________

         (дата)                                (подпись заявителя)