Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия
на погребение в случаях, если умерший не
подлежал обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в
связи с материнством на день смерти и не
являлся пенсионером, а также в случае рождения
мертвого ребенка по истечении
196 дней беременности"

                                    Руководителю

                                    ОСЗН Кировской районной администрации

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя

                                                    ОСЗН)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                        проживающего (ей) по адресу):

                                    Паспорт: серия _______N______________

                                    выдан________________________________

                                         (дата выдачи и название органа,

                                              выдавшего документ)

                                    контактный телефон:__________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить и   выплатить социальное    пособие на погребение за

умершего (ую) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  отделу  социальной  защиты  населения Кировской

районной    администрации,   расположенному  по  адресу:  Калужская  обл.

г. Киров  ул. Пролетарская  д. 36,  на  обработку  (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной поддержки в части выплаты социального пособия на погребение.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального Закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

______________                                      _____________________

    (дата)                                              (подпись)