Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
г. Кирова и
Кировского района
Калужской области
от 6 декабря 2012 г. N 2421

"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги " Приём заявлений и
выдача документов об
утверждении схем расположения
земельных участков на
кадастровом плане или
кадастровой карте территории".

                                  Главе Кировской районной администрации

                                  Н.Ф. Соколову

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом

                          плане территории

     От _________________________________________________________________

      (Ф.И.О., полное наименование юридического лица, реквизиты документа

                        его государственной регистрации)

____________________________________________________ (далее - Заявитель).

Адрес Заявителя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (место регистрации физического лица; местонахождение юридического лица)

Телефон (факс) заявителя ________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (регистрационный номер, БИК, ИНН, р/с, к/с)

     Прошу  утвердить схему расположения земельного участка с находящимся

на нем ____________________, с кадастровым номером: ____________________,

площадью ____________________ кв. м., расположенного по адресу: Калужская

область, ________________________________________________________________

на кадастровом плане кадастрового квартала N ___________________ согласно

приложению.

     Я __________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата, месяц, год рождения, адрес, номер основного документа

_________________________________________________________________________

 удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и

                           выдавшем его органе)

согласен    (согласна),    чтобы   Кировской   районной    администрацией

осуществлялся   сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  моих  персональных  данных  в  целях реализации и

необходимых для реализации данного заявления.

     Согласие на обработку моих персональных данных действует бессрочно.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мной

отозвано на основании письменного заявления.

     /____________ / ___________________________________________________

       (подпись)    (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

     М.П.

     /____/ ________________ 20__ года."