Приложение 1. Анкета кандидата в Избирательную комиссию Калужской области нового состава

Приложение 1
к постановлению
Законодательного Собрания
Калужской области
от 20 октября 2016 г. N 259

                               АНКЕТА

                  кандидата в Избирательную комиссию

                   Калужской области нового состава

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

     4. Паспортные данные _______________________________________________

                             (номер паспорта, кем и когда выдан, код

                                          подразделения)

     5. Образование _____________________________________________________

                                    (указать учебное заведение)

     6. Учёная степень, звание __________________________________________

     7. Род  занятий, профессия, должность, место работы (в т.ч. сведения

о нахождении на государственной или муниципальной службе) _______________

_________________________________________________________________________

     8. Наименование субъекта права предложения кандидатуры _____________

     9. Принадлежность к партии или иному общественному объединению

_________________________________________________________________________

     10. Опыт  участия  в организации и проведении выборов, в том числе в

составе избирательной комиссии __________________________________________

                                      (где, когда, в каком качестве)

_________________________________________________________________________

     11. Адрес постоянного места жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

     12. Контактные телефоны: дом. _______________, раб. _______________,

                              моб. _______________

     Дата ________________    Подпись кандидата _______________________