Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка для
индивидуального жилищного строительства
в муниципальном образовании "Село Ульяново"

                               Главе администрации MP "Ульяновский район"

                               от ______________________________________,

                               __________________________________________

                               зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                               __________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность,____________ серия _______ N __________

выдан "_" ___________ __ г. _____________________________________________

                                            (кем выдан)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

     в соответствии с  Федеральным законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие в отдел по  экономики,   управления

имуществом и земельным отношениям администрации MP "Ульяновский район".

расположенному   по   адресу: с. Ульяново ул. Б. Советская,  на обработку

представленных   персональных   данных:   фамилии,    имени,     отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными  данными: сбор,

запись, систематизация,  накопление,  хранение,   уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передача   (распространение,

представление, доступ).

_________________________________________________________________________

     Я согласен(а)  с тем,  что персональные  данные   будут   ограничено

доступны   руководителям   и специалистам   управления  строительства   и

земельных  отношений   города   Калуги исключительно   в  целях обработки

персональных данных соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного срока хранения ____ моих персональных   данных   и   может

быть отозвано мной в письменной форме.

"__" ________ 20__ г.             ________________ ______________________

       дата                            подпись             Ф.И.О.

Заявление принял(а) _____________________________________________________

                                  (подпись Ф.И.О. специалиста)