Приложение N 3. Согласие законного представителя субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
под объектами недвижимого имущества
в муниципальном образовании
сельское поселение "Село Ульяново"

                              ФОРМА СОГЛАСИЯ

                    ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ СУБЪЕКТА

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                           (для физических лиц)

                                          Главе администрации

                                          муниципального района

                                          "Ульяновский район

                                          _______________________________

                                          от____________________________,

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          _______________________________

                                          тел.:_________________________.

                                СОГЛАСИЕ

                    законного представителя субъекта

                    на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность,________серия__________N_______________

выдан "___"___________г.____ ____________________________________________

                                                (кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в   соответствии  с   Федеральным   законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  администрации  MP  "Ульяновский

район" управлению , расположенному по адресу: Калужская обл. Ульяновский

р-н., с. Ульяново, ул. Б. Советская д. 93

на обработку представленных персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, для достижения следующих целей:_______________________________

                                           (перечень персональных данных,

_________________________________________________________________________

на обработку которых дается согласие, цели обработки персональных данных)

     Я даю согласие на следующие  действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передача   (распространение,

представление, доступ),_________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока______________________и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___"______________201_г.     _______________     _______________________

          дата                    подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял(а) ________________________________________

                         (подпись Ф.И.О. специалиста)