Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной компенсации
на полноценное питание детям
второго и третьего года жизни"

                                       В управление социальной защиты

                                       города Калуги

                                       г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                             Заявление

   о назначении ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание

                детям второго и третьего года жизни

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт _________________ выдан ________________________________________,

проживающая(ий) по адресу: г. Калуга, __________________________________,

тел. ____________, прошу назначить мне ежемесячную компенсацию на питание

ребенка (детей):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)

     Для  назначения  пособия  мною  были  представлены справки о доходах

всех   членов  моей  семьи  за  период  с  ______________  201___  г.  по

______________ 201___ г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты    в    сумме    ____________    руб.,   удерживаемые  в  пользу

________________________________.

     Мне  известно о необходимости ежемесячного представления документов,

подтверждающих  понесенные  расходы на приобретение полноценного питания,

и  ежегодного  представления справок о доходах всех членов моей семьи для

продления выплаты ежемесячной денежной компенсации.

     Обязуюсь  извещать уполномоченный орган, назначающий и выплачивающий

ежемесячную  денежную  компенсацию, о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение    выплаты    ежемесячной  денежной  компенсации  (превышение

доходов,  зачисление  ребенка  в  дошкольную образовательную организацию,

нахождение  ребенка  на  полном  государственном  обеспечении и т.п.), не

позднее    чем    в  14-дневный  срок  с  момента  наступления  указанных

обстоятельств.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  в  целях  предоставления  мне

ежемесячного    пособия   на  ребенка  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних

детей: __________________________________________________________________

________________________________________________, указанных в документах,

имеющихся  в распоряжении  управления социальной защиты города Калуги для

предоставления  ежемесячной  денежной компенсации.  Согласие даю на сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование  и  передачу  в  указанную  мной  кредитную организацию или

отделение  почтовой   связи,  а  также  на  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует на период предоставления мне ежемесячной

денежной  компенсации  управлением  социальной  защиты города Калуги, а в

части  хранения  персональных  данных  -  также  в течение пяти лет после

прекращения  выплаты  ежемесячной  денежной  компенсации. Данное согласие

может быть мною отозвано письменным заявлением.

     "____"______________ 201__ года        (подпись заявителя)

     "____"______________ 201__ года        (подпись специалиста)