Приложение 3. Заявка номинация "Инициатива"

Приложение 3
к Положению
о проведении конкурса
"Лидер территориального
общественного самоуправления"

                                ЗАЯВКА

                        номинация "Инициатива"

                I. Общие  сведения  об  участнике

     Все формы заполняются в печатном и электронном виде

1	Название ТОС
2	Ф.И.О.
3	Дата рождения
4	Контактные данные (тел., e-mail)

                 II. Дополнительная информация

Критерии	Сведения (необходимо указать общее количество, даты и название проведенных мероприятий)
Социально значимые мероприятия и акции, реализованные ТОС по инициативе участника конкурса
Участие в мероприятиях разных уровней с приложением фотоматериалов или иных подтверждающих документов
Иные достижения участника конкурса в сфере развития ТОС и территории, на которой ТОС осуществляет свою деятельность. При необходимости приложите документы, иллюстрирующие достижения участника и его вклад в развитие

     Другая информация, о которой желаете сообщить ______________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленной   информации и

готовность принимать участие в конкурсе.

     ____________________________     ______________________

               подпись                         дата