Приложение 4. Заявка номинация "Мой дом - Моя забота"

Приложение 4
к Положению
о проведении конкурса
"Лидер территориального
общественного самоуправления"

                             ЗАЯВКА

                  номинация "Мой дом - Моя забота"

                  I. Общие сведения об участнике

     Все формы заполняются в печатном и электронном виде

1	Ф.И.О.
2	Дата рождения
3	Контактные данные (тел., e-mail)
4	Дата избрания на должность
5	Адрес проживания

                  II. Дополнительная информация

Критерии	Сведения (необходимо указать общее количество, даты и название проведенных мероприятий)
Мероприятия, реализованные по инициативе участника конкурса с привлечением жителей многоквартирного дома
Реализованные предложения по вопросам текущего и капитального ремонта дома и благоустройству придомовой территории
Количество проведенных собраний жителей дома
Участие в мероприятиях городского, областного и всероссийского уровня с приложением фотоматериалов или иных подтверждающих документов
Иные достижения участника конкурса в развитии многоквартирного дома и придомовой территории
Общее число жителей многоквартирного дома
Количество жителей, охваченных в ходе деятельности участника конкурса за отчетный период

     Другая информация, о которой желаете сообщить ______________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленной   информации и

готовность принимать участие в конкурсе.

     ____________________________     ______________________

               подпись                         дата