Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуг
"Выдача архивных выписок и справок
из документов по личному составу,
подтверждающих трудовой стаж и
заработную плату"

                                     Заведующему архивным отделом

                                     администрации МР "Сухиничский район"

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                     ___________________________________,

                                     зарегистрированного по адресу: _____

                                     ___________________________________,

                                     тел.: _____________________________,

                                     паспорт: ___________________________

                                            (серия, N, когда и кем выдан)

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     действующий по доверенности от

                                     ____________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать справку о зарплате, о стаже на фамилию ________________

_________________________________________________________________________

             (нужное подчеркнуть) (если было изменение фамилии)

Организация _____________________________________________________________

                           (полное наименование организации)

должность

_________________________________________________________________________

за период

_________________________________________________________________________

(для чего?)

_________________________________________________________________________

Подпись _______________________            " ______" ________________ год

     Результат  предоставления   муниципальной  услуги  прошу  (направить

почтой, выдать лично в руки)

_________________________________________________________________________

     Я   согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных    в    настоящем    Заявлении,    сотрудниками   администрации

муниципального района "Сухиничский район"

Дата _____________________                       Подпись ________________