Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                          Руководителю___________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                                органа)

                          от_____________________________________________

                                      (Фамилия Имя Отчество)

                          Адрес регистрации заявителя по месту жительства

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________,

                          этаж_______, количество комнат_________________

                          Номер телефона:________________________________

                              Заявление

  на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива

                          и его доставки

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату для приобретения

топлива   и   его доставки, и перечислять денежные средства на банковский

счет/ отделение связи: __________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)    (наименование кредитной организации/отделения

                                        связи)

     Жилое  помещение  в  котором  я  зарегистрирован(а)  не  оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления __________________________.

                         (дата и подпись заявителя)

     Помещение в котором я зарегистрирован(а) оборудовано:

угольным котлом

печью                   __________________________.

                        (дата и подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я______________________________________,

Паспорт серия______ N ___________, выданный "___" ___________20 ____ года

________________________________________________________________________,

в целях предоставления мне ежегодной    денежной выплаты для приобретения

топлива и его доставки даю согласие на обработку_________________________

_______________________________________________ моих персональных данных,

     (наименование уполномоченного органа)

указанных в    документах, представленных мною в соответствии с пунктом 3

Положения о  порядке и условиях предоставления ежегодной денежной выплаты

для приобретения     топлива и его доставки, утверждённого постановлением

Правительства    Калужской   области от 28.10.2013 N 575. Согласие даю на

сбор,      систематизацию,   накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),     использование и предоставление в указанную мной кредитную

организацию    или     отделение     связи,    а так же на обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной выплаты _______________________________________________________,

                      (наименование уполномоченного органа)

а в части хранения    персональных данных так же в течение пяти лет после

снятия меня с учёта. Данное  согласие может быть мною отозвано письменным

заявлением.

_____________________/ __________________ "______"_______________20____г.

 (подпись заявителя)       (фамилия)                (дата)

______________________/_______________________ "______" _________20____г.

 (подпись специалиста)      (фамилия)                   (дата)