Приложение 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности на территории
муниципального района Город Киров
и Кировский район"

                                Согласие

              субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,____________ серия ________ N _________

выдан "___"__________ ___ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в    соответствии  с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

(редакция  от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие отделу

архитектуры    и  градостроительства  Кировской  районной  администрации,

расположенному  по адресу: Калужская область, г. Киров, ул. Пролетарская,

д. 36,  на  обработку представленных персональных данных: фамилии, имени,

отчества, адрес, данные документа, удостоверяющего личность _____________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     с  использованием  средств автоматизации или без использования таких

средств

     с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,

     хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,

использование,

     передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

     блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а) с тем, что персональные данные будут ограниченно

     доступны    руководителям    и    специалистам   Кировской  районной

администрации  исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных с

соблюдением  законодательства  Российской  Федерации. Я информирован(а) о

том,    что   настоящее  заявление  действует  в  течение  установленного

законодательством  срока  хранения  моих персональных данных и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___"_______ 20___ г.   ________________  _______________________________

       дата                 подпись                     Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___"____ 20__ г. _______ ____________________________

                        дата         подпись      Ф.И.О. специалиста