Приложение 6. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений ИСОГД

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности на территории
муниципального района Город Киров
и Кировский район"

                                  Главе Кировской районной администрации

                                  (исполнительно-распорядительный орган)

                                  муниципального района "Город Киров и

                                  Кировский район"

                                  И.Н. Феденкову

                                  от ___________________________________,

                                     (Ф.И.О. гражданина или наименование

                                              юридического лица)"

                                  _______________________________________

                                  (адрес регистрации или местонахождения)

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                                  действующего по доверенности от _______

                                  _______________________________________

                               Заявление

             о возврате денежных средств, уплаченных за

                    предоставление сведений ИСОГД

     В связи с __________________________________________________________

                             (указать причину возврата)

_________________________________________________________________________

прошу возвратить мне денежные средства в сумме

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

уплаченных мною за предоставление сведений ИСОГД по счету N _____________

от "___"__________ 20___ г.

     Денежные   средства   прошу   перечислить   по  следующим банковским

реквизитам:

_________________________________________________________________________

                            (банковские реквизиты)

Подпись __________________________________________ ______________________

                          (Ф.И.О.)                       (подпись)

Дата "____"__________ 20___ г.