Приложение 4. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по предоставлению сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности на территории
муниципального района Город Киров
и Кировский район"

                                Согласие

              представителя субъекта персональных данных

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                            персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ________ N __________

выдан "__"______ ____ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий(ая) _________________________________________________________

                       (реквизиты доверенности или иного документа,

                              подтверждающего полномочия)

в    соответствии  с  Федеральным  законом   от    27.07.2006    N 152-ФЗ

(редакция  от  25.07.2011)  "О  персональных  данных" выражаю согласие на

обработку  предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества,

адрес, данные документа, удостоверяющего личность _______________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                           (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных. Я согласен(а) с

тем,   что  персональные  данные  моего(ей)  сына  (дочери,  подопечного,

доверителя)  будут ограниченно доступны Кировской районной администрации,

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства  Российской  Федерации.  Я  информирован(а)  о  том, что

настоящее  заявление действует в течение установленного законодательством

срока  хранения  персональных данных моего(ей) сына (дочери, подопечного,

доверителя) и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_"_______ 20___ г. _______________ _____________________________________

     дата               подпись                     Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___"____ 20__ г. _______ ____________________________

                        дата         подпись      Ф.И.О. специалиста