Приложение N 2. Заявление об оказании государственной услуги по устройству в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Устройство граждан в организации социального
обслуживания, предоставляющие социальные услуги
в стационарной форме социального обслуживания"

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование отдела органа местного самоуправления, исполняющего

         государственные полномочия по опеке и попечительству)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серии __________ N ______________________________________________________

выдан (кем, когда) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   оказать  государственную  услугу  по  устройству   в  организацию

социального   обслуживания,    предоставляющую   социальные   услуги    в

стационарной форме социального обслуживания, ____________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных с целью предоставления

мне государственной услуги.

"____" _______________ 20___ г.         ___________________

                                             (подпись)

Документы проверены и приняты к рассмотрению "____" ____________ 20___ г.

Регистрационный номер заявления ________________________________________.

_________________________   ______________   ____________________________

       (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)