Приложение N 9. Акт обследования материально-бытового положения гражданина, оформляющегося в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным полномочиям
"Устройство граждан в организации социального
обслуживания, предоставляющие социальные услуги
в стационарной форме социального обслуживания"

                                  АКТ

         обследования материально-бытового положения гражданина,

  оформляющегося в организацию социального обслуживания, предоставляющую

     социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

"___" _____________________г.

1. Фамилия, имя, отчество обследуемого __________________________________

2. Образование __________________________________________________________

3. Специальность ________________________________________________________

4. Общий трудовой стаж __________________________________________________

5. Последнее место работы _______________________________________________

6. Адрес ________________________________________________________________

7. Тип жилья ____________________________________________________________

                     (жилой дом, квартира, место в общежитие)

8. Характеристика жилья _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (размер общей и жилой площади, благоустроенность жилья)

9. Состояние жилья ______________________________________________________

            (санитарно-техническое, обеспечение мебелью, предметами быта)

10. Указать собственника жилья __________________________________________

11. При отсутствии жилья указать причину ________________________________

_________________________________________________________________________

12. Состав  семьи  и  материальная  обеспеченность   (в  соответствии  со

справкой о составе семьи, справками от каждого члена семьи с места работы

(учебы) о размерах заработной платы и других доходов):

Фамилия, имя, отчество	Родственное отношение к пенсионеру	Год рождения	Где работает, учится	Размер дохода (с учетом заработка, пенсии, стипендии, других пособий и компенсаций, иных источников)
Обследуемый
Члены семьи

13. Размер среднедушевого дохода ________________________________________

14. Подвергался ли заявитель насилию в семье ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать принятые меры)

15. Сведения об иных близких родственниках (дети, родители, супруги) ____

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, место проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения об ином недвижимом и ценном движимом имуществе,  находящемся

в собственности   гражданина    (квартира,    земельный участок,    дома,

автотранспорт и т.д.) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.  Определение   степени  ограничения  способности  к  самообслуживанию

обследуемого  гражданина  по  тестовой системе  (выполнение  функции "+",

невыполнение - "-"):

N п/п	Функции	Оценка, "+"/"-"
1	Назвать свои фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес
2	Назвать фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес родственников
3	Самостоятельно спускаться по лестнице
4	Самостоятельно подниматься по лестнице
5	Самостоятельно раздеваться
6	Самостоятельно одеваться
7	Самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться
8	Самостоятельно мыться в ванной, под душем
9	Самостоятельно ходить в туалет
10	Самостоятельно ходить в туалет у кровати
11	Самостоятельно вставать с кровати, ходить по комнате
12	Самостоятельно выходить на прогулку
13	Самостоятельно есть
14	Пользоваться телефоном
15	Самостоятельно написать письмо, заявление
16	Самостоятельно поехать в другой район, город
17	Самостоятельно посещать врача
18	Самостоятельно ходить в магазин за продуктами
19	Самостоятельно готовить пищу
20	Назвать в течение 1 минуты 10 животных или 10 городов

18. Наличие сведений об алкоголизации заявителя _________________________

_________________________________________________________________________

19. С какого времени гражданин (его семья) находится на учете в органах

социального обслуживания населения, какая помощь оказывалась ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Причина,  по  которой  невозможно  проживание  гражданина в семье или

обслуживание гражданина на дому _________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Обстоятельства,   которые   ухудшают   или  могут   ухудшить  условия

жизнедеятельности гражданина

_________________________________________________________________________

           (инвалидность, отсутствие возможности обеспечения

                        ухода за инвалидами т.д.)

22. Должность и фамилия специалиста, составившего акт ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись

Руководитель отдела,

предоставляющего государственную услугу _____________   _________________

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.