Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в рамках реализации отдельных мероприятий муниципальной программы "Муниципальная поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства на территории муниципального района "Город Киров и Кировский район"

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
г. Кирова и
Кировского района
Калужской области
от 29 ноября 2016 г. N 2027

                             Заявление

  о предоставлении субсидии в рамках реализации отдельных мероприятий

  муниципальной программы "Муниципальная поддержка и развитие малого и

   среднего предпринимательства на территории муниципального района

                  "Город Киров и Кировский район"

     1. Организационно-правовая   форма  и  полное наименование  субъекта

малого и среднего предпринимательства: __________________________________

________________________________________________________________________,

юридический адрес: ______________________________________________________

фактический адрес: _____________________________________________________,

просит  предоставить  по  отдельным мероприятиям  муниципальной программы

"Муниципальная     поддержка    и    развитие    малого    и     среднего

предпринимательства  на  территории  муниципального района "Город Киров и

Кировский  район"  (Предоставление  субсидий  субъектам малого и среднего

предпринимательства  на  компенсацию  затрат,  связанных  с приобретением

оборудования)

субсидию на возмещение затрат в размере:

_________________________________________________________________ рублей.

                (сумма указывается числом и прописью)

                        Расчет размера субсидии

N п/п	Статьи расходов (перечень понесенных затрат)	Сумма расходов, рубли	Размер субсидии,	Размер запрашиваемой субсидии, (графа 3 х графа 4), рубли
1	2	3	4	5
	Итого

     В  соответствии  с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ

является   субъектом  малого  и  среднего  предпринимательства,  отвечает

требованиям  статей 4 и 14 данного Закона и относится к категории (нужное

отметить V):

	микропредприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников до 15 человек, доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, - 120 млн руб.)
	малое предприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников от 16 до 100 человек, доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, - 800 млн руб.)
	среднее предприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников от 101 до 250 человек, доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, - 2000 млн руб.)

     ОГРН ______________ ИНН ___________ КПП ___________ БИК ____________

     Наименование банка: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Р/сч ____________________________ Кор/сч ___________________________

     Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность: _________________________

_________________________________________________________________________

     телефон: (______)______________, факс: (______)______________

     электронная почта ___________________________________________

     2. Осуществляемые виды деятельности

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД
Основной вид деятельности (указывается код по выписке из ЕГРЮЛ, ЕГРИП) ___________________________________________ (наименование)

     2.1. _______________________________________________________________

                        (наименование выпускаемой продукции

_________________________________________________________________________

            (перечень выполняемых работ, оказываемых услуг)

     2.2. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (субъекты РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

     3. Показатели хозяйственной деятельности

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		За год, предыдущий прошлому году		За прошлый год	Отчетная дата текущего года (на дату подачи заявки)	Прогнозные данные по итогам текущего года
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
Доходы (за год)	тыс. руб.
Расходы (за год)	тыс. руб.
Доходы минус расходы	тыс. руб.
Размер средней заработной платы	руб.
Среднесписочная численность работников	ед.
Количество рабочих мест на 31 декабря	ед.
Создание рабочих мест (кол-во)	ед.
Объем инвестиций в основной капитал (всего)	тыс. руб.
В том числе за счет:
- собственных средств	тыс. руб.
- заемных средств	тыс. руб.
Применяемые получателем режимы налогообложения
Сумма уплаченных налоговых платежей, в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
В том числе:
по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
единый сельскохозяйственный налог	тыс. руб.
стоимость патента	тыс. руб.
налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
налог на имущество	тыс. руб.
налог на прибыль	тыс. руб.
земельный налог	тыс. руб.
транспортный налог	тыс. руб.
налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
взносы в Пенсионный фонд	тыс. руб.
взносы в Фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
взносы в Фонд социального страхования	тыс. руб.
иные налоги (взносы) указать	тыс. руб.

     4. Количество созданных рабочих мест в  случае получения  субсидии в

испрашиваемом размере - _____ человек, в том числе из числа безработных -

______ человек.

     Количество  сохраненных  рабочих  мест в случае получения субсидии в

испрашиваемом размере - _______ человек.

     5. Субъект малого и среднего предпринимательства:

     -  не  находится  в  процессе  ликвидации и реорганизации, а также в

отношении его не возбуждена процедура банкротства;

     -  не  имеет  задолженности по налогам, сборам и другим обязательным

платежам в бюджеты всех уровней и в государственные внебюджетные фонды.

     6. Представляемые документы:

1	Пояснительная записка	на ____ л.
...		на ____ л.
Итого		на ____ л.

     Достоверность  всех сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в

прилагаемых документах, подтверждаю.

     С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

     Руководитель _____________________________________ _________________

                                     (Ф.И.О.)                (подпись)

     Главный бухгалтер ________________________________ _________________

                                     (Ф.И.О.)                (подпись)

     Дата ___________ 20__ г.                  М.П.

     Исполнитель (контактное лицо) _______________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью, телефон)