Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения родителя многодетной семьи

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверения родителя
многодетной семьи"

                                       Заведующему отделом

                                       социальной защиты населения

                                       _____________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                       от __________________________

                                       проживающей (его) по адресу:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       паспорт: серия _____ N ______

                                       кем выдан ___________________

                                       _____________________________

                                       дата выдачи _________________

                                       контактный телефон __________

                                       _____________________________

                            Заявление

     Прошу  выдать  удостоверение  родителя многодетной семьи, так как  я

имею _____ несовершеннолетних детей:_____________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден    (ая)    отделом   социальной   защиты  населения  об

ответственности за утерю выданного мне документа.

     Я _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

даю    свое    согласие   ОСЗН    администрации    Дзержинского   района,

расположенному    по  адресу:  г. Кондрово,  Проспект  Труда,  д. 5а,  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

(обновление,    изменение),   использование,  распространение  (передачу),

обезличивание,  блокировку, уничтожение) моих персональных данных с целью

определения  положенных  мне  мер  социальной  поддержки  и  перечисления

денежных  средств  в  указанную  мною кредитную организацию или отделение

связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "___" __________ 20___ года _________________ ______________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

                                  В отдел социальной з