Приложение N 3. Согласие субъекта персональных данных на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение N 3
к Правилам
обработки персональных
данных в Министерстве
труда и социальной защиты
Калужской области

                             Согласие

   субъекта персональных данных на передачу его персональных данных

                          третьей стороне

     Я, _______________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________ серия ___ N _____ выдан _______________

           (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу:, _____________________________________________

настоящим   даю  свое   согласие   на  передачу   министерством  труда  и

социальной  Калужской  области  (г. Калуга,  ул. Пролетарская,  111) моих

персональных данных следующим лицам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации)

и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую своей волей и в

своих интересах.

     Согласие дается мною для целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных)

     "___" ___________ 20___ г. ______________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)