Приложение N 2. Форма запроса субъекта персональных данных

Приложение N 2
к Правилам
рассмотрения запросов
субъектов персональных
данных или их представителей
в Министерстве труда и
социальной защиты
Калужской области

                                ФОРМА

                 ЗАПРОСА СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                 В министерство труда и социальной защиты

                                 Калужской области

                                 от _____________________________________

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                               (наименование и номер основного документа,

                                 ________________________________________

                                        удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

                              ЗАПРОС

     Министерством труда и социальной защиты Калужской области __________

_________________________________________________________________________

(указать сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в

  отношениях с министерством: номер договора или служебного контракта,

  дата заключения договора или служебного контракта, условное словесное

     обозначение и (или) иные сведения, либо сведения, иным образом

     подтверждающие факт обработки персональных данных министерством)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осуществляется  обработка  моих  персональных данных. В  соответствии  со

статьей   14   Федерального   закона  "О   персональных   данных"   прошу

предоставить мне следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" __________ 20___ г. _______________ __________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)