Приложение 2. Справка о доходах медицинского работника

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Обнинска
Калужской области
от 15 декабря 2016 г. N 2018-п

                              Справка

                  о доходах медицинского работника

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

              (место работы и занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                               (адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с ____________20__ г.

по _________________ 20__ г., по состоянию на конец отчетного периода (на

отчетную дату):

                    Сведения о доходах (1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _________________ 20__ года  ______________________________________

                                     (подпись медицинского работника)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     (1)  Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     (2) Доход, полученный в иностранной валюте,  указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.