Приложение. Форма заявления о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение
к приказу
Министерства
экономического развития
Калужской области
от 9 декабря 2016 г. N 1357-п

                           Форма заявления

        о заключении специального инвестиционного контракта

     В  соответствии  с  Правилами  заключения специальных инвестиционных

контрактов,  утвержденными постановлением Правительства Калужской области

от    28   сентября  2016 г.  N 526  "Об  утверждении  Правил  заключения

специальных инвестиционных контрактов" (далее - Правила),

________________________________________________________________________,

            (полное наименование инвестора) ОГРН (*)

________________________________________________________________________,

                          ИНН, КПП (*)

________________________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации

инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

            (указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении

_________________________________________________________________________

   (в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта

       указывается приложение N 1 - 2 к настоящему заявлению)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

     К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается(**)

________________________________________________________________________,

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального

   инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании

    специального инвестиционного контракта, указывается его полное

                        наименование)

________________________________________________________________________,

                          ИНН, КПП, ОГРН

________________________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания    либо   по месту     жительства      (для    индивидуального

предпринимателя):

________________________________________________________________________,

которое является

_________________________________________________________________________

   (указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору:

дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения

          данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается ____________________________

________________________________________________________________________,

      (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа,

 подтверждающего основание привлечения лица для участия в инвестиционном

                           проекте)

и которое участвует в исполнении   специального инвестиционного контракта

на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.

     Настоящим подтверждаю, что:

     1) в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его

                            привлечения))

не проводится процедура ликвидации   (для юридического лица), отсутствует

решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального

предпринимателя)   банкротом и об    открытии конкурсного производства, а

также ____________________________________иные процедуры, предусмотренные

    (указывается проводятся/ не проводятся)

Федеральным законом от 26 октября 2002 г.   N 127-ФЗ "О несостоятельности

(банкротстве)": ________________________________________________________,

                      (указываются проводимые процедуры)

его (их) деятельность в порядке,    предусмотренном   Кодексом Российской

Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

     2)  балансовая  стоимость  активов инвестора и привлеченного лица (в

случае  его  привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний

завершенный  отчетный период составляет соответственно ______ тыс. руб. и

______ тыс. руб.;

     3)  задолженность  инвестора  по  начисленным налогам, сборам и иным

обязательным   платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные

внебюджетные   фонды  за  прошедший  календарный  год  составляет  ______

тыс. руб.;

     4)  задолженность  привлеченного  лица (в случае его привлечения) по

начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным  платежам  в бюджеты

любого   уровня  или  государственные  внебюджетные  фонды  за  прошедший

календарный год составляет ______ тыс. руб. (**)

     Сообщаю, что аффилированными лицами

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________,

         (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в

           соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской

                              Федерации)

а аффилированными лицами ________________________________________________

                         (указывается наименование привлеченного лица (в

                                    случае его привлечения))

являются _______________________________________________________________.

          (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в

         случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей

              53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

     Настоящим   подтверждаю,  что  в  случае  принятия  межведомственной

комиссией  по  оценке  возможности  заключения специальных инвестиционных

контрактов  решения о возможности заключения специального инвестиционного

контракта на основании настоящего заявления

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование инвестора)

готово подписать      специальный    инвестиционный контракт на условиях,

соответствующих настоящему заявлению.

     Контактным лицом по настоящему заявлению является:

________________________________________________________________________.

  (указываются фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон и

                    адрес электронной почты)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

   (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с

                заявлением и пунктами 4 - 7 Правил).

Руководитель организации-

инвестора                 _____________    ______________________________

                            подпись            фамилия, имя, отчество

                М.П. дата

     Настоящим подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

               (указывается наименование привлеченного лица)

согласно      участвовать в    заключении    и    исполнении специального

инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и

прилагаемых к заявлению документах (**).

Руководитель организации -

привлеченного лица        _____________    ______________________________

                            подпись            фамилия, имя, отчество

                М.П. дата

     (*)  Инвестор, зарегистрированный в соответствии с законодательством

иностранного государства, указывает аналогичные данные (при наличии).

     (**)  В  случае если привлеченные к участию в инвестиционном проекте

лица  не  участвуют  в подписании специального инвестиционного контракта,

данное предложение в заявление не включается.