Приложение N 4. Форма заявления о разрешении на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального района "Медынский район" (для юридических лиц)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции
на территории муниципального
района "Медынский район"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

  О РАЗРЕШЕНИИ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ НА

          ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА "МЕДЫНСКИЙ РАЙОН"

                      (для юридических лиц)

                                               Главе администрации

                                               муниципального района

                                               "Медынский район"

                                               Козлову Н.В.

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о получение разрешения на размещение и эксплуатацию рекламной конструкции

      на территории муниципального района "Медынский район"

Заявитель:_______________________________________________________________

                    полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

          ответственное лицо: должность, Ф.И.О; адрес, телефон

_________________________________________________________________________

Сведения о рекламе:______________________________________________________

                           адрес размещения рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  тип рекламной конструкции (например, настенная, консольная и т.д.)

_________________________________________________________________________

      вид рекламной конструкции (баннер, световой короб и т.п.),

                          описание и габариты

_________________________________________________________________________

                        срок размещения рекламы

     Сведения   о  собственнике  соответствующего  недвижимого  имущества

(здания, кап. строения), на котором размещается рекламная конструкция:

_________________________________________________________________________

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

представленных персональных данных.

М.П.    __________________      ___________        ____________

        Подпись заявителя        Должность            Дата