Приложение N 2. Заявление о направлении ходатайства

Приложение N 2
Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной материальной
помощи пострадавшим от пожара, чрезвычайной
ситуации природного или техногенного характера"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                   от ___________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного по адресу: _______

                                   ______________________________________

                                   тел.: _______________________________,

                                   паспорт: _____________________________

                                            (серия, N, когда и кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   действующий по доверенности от _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                             Заявление

     Прошу Вас направить ходатайство на имя Губернатора Калужской области

"О выделении бюджетных  ассигнований из  резервного  фонда  Правительства

Калужской области" в связи с пожаром, произошедшим ______________________

_________________________________________________________________________

     Я ___________________ на предоставление документов указанных в п. 6.

самостоятельно.  (Федеральный  закон    от   27.07.2010   N 210-ФЗ    "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

     Я  согласен  (согласна)   на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных  в  настоящем  Заявлении,   сотрудниками   Кировской   районной

администрации.