Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи в связи с пожаром

Приложение N 1
Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной материальной
помощи пострадавшим от пожара, чрезвычайной
ситуации природного или техногенного характера"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированного по адресу: _______

                                   ______________________________________

                                   тел.: _______________________________,

                                   паспорт: _____________________________

                                            (серия, N, когда и кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   действующий по доверенности от _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                             Заявление

    Прошу Вас оказать материальную помощь в связи с пожаром, произошедшим

_________________________________________________________________________

    Я ____________________ на предоставление документов указанных в п. 6.

самостоятельно.   (Федеральный закон    от    27.07.2010  N 210-ФЗ    "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг").

    Я согласен (согласна)  на   обработку   моих   персональных   данных,

указанных   в   настоящем   Заявлении,  сотрудниками  Кировской  районной

администрации.

___________________________________________________________________