Приложение N 3. Акт осмотра, обследования земельного участка

Приложение N 3
к Порядку
проведения и оформления
плановых (рейдовых) заданий
и их содержания
на проведение плановых (рейдовых) осмотров,
обследований земельных участков, при
осуществлении муниципального земельного контроля

         Администрация (исполнительно - распорядительный орган)

      муниципального района "Куйбышевский район" Калужской области

_________________                              "___" ___________ 201__ г.

         Акт осмотра, обследования земельного участка N _______

В соответствии _________________________________________________________,

               (реквизиты планового (рейдового) задания, на основании

               которого проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование

                                 земельного участка)

________________________________________________________________________,

 (фамилии, имена, отчества, должности должностного лица или должностных

  лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование земельного

                                участка)

в присутствии __________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество руководителя, иного должностного

               лица или уполномоченного представителя юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя, гражданина или его

                   уполномоченного представителя, в собственности или

               пользовании которого, находится осматриваемый, обследуемый

                   земельный участок (в случае их участия в осмотре,

                                    обследовании))

"___" _________ 201_ провел(и) осмотр, обследование земельного участка:

_________________________________________________________________________

  (кадастровый номер земельного участка (при наличии), адрес (адресный

ориентир), вид разрешенного использования, иные характеристики земельного

                                участка)

В результате осмотра,    обследования   земельного   участка  установлено

следующее:

_________________________________________________________________________

(указываются фактические обстоятельства, в том числе указываются объекты

  недвижимости и временные объекты, расположенных на земельном участке,

 их целевое назначение, наименование юридического лица, индивидуального

предпринимателя, Ф.И.О. гражданина собственника(ов) объектов (при наличии

                           такой информации))

В действиях

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (ИНН,

                        ОГРН), Ф.И.О. гражданина)

усматриваются/не   усматриваются     признаки    нарушений     требований

законодательства   Российской    Федерации,   законодательства   субъекта

Российской Федерации, за нарушение которых предусмотрена административная

и   иная   ответственность   (указать    каких    именно       требований

законодательства).

Дополнительная

информация: _____________________________________________________________

В ходе осмотра,  обследования  земельного  участка  производились: (обмер

участка, фото-, видеосъемка, составлена схема).

К акту осмотра, обследования земельного участка прилагаются:

1. фототаблица;

2. схематический чертеж земельного участка (копия топографической съемки/

выкопировки на земельный участок, с нанесением объектов);

3. правоустанавливающие документы на земельный участок;

4. электронный или иной носитель видеозаписи;

5. иные документы.

________________________  _______________  ______________________________

(наименование должности    (подпись(и))         (инициалы и фамилии

 должностного лица или                          должностного лица или

    должностных лиц,                         должностных лиц, проводивших

  проводивших осмотр,                           осмотр, обследование

обследование земельного)                         земельного участка)