Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Городской Думы
г. Калуги
от 22 февраля 2017 г. N 23

_________________________________________________________________________

       (наименование органа муниципального земельного контроля)

__________________________                     "__" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                                  АКТ

          проверки органом муниципального земельного контроля

                         гражданина N _________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                     (плановая/внеплановая,

                     документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час.__ мин. Продолжительность __

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер    решения прокурора    (его     заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                      выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или уполномоченного

  представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий

                            по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения  обязательных требований или требований, установленных

муниципальными   правовыми    актами,   а также требований, установленных

федеральными законами, законами Калужской области

(с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом проверки    ознакомлен(а),    копию    акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его

                    уполномоченного представителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                   _______________

                                                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)