Приложение 3. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных
участков для индивидуального
жилищного строительства гражданам,
имеющим трех и более детей,
в муниципальном районе
"Барятинский район"

                                           Руководителю Управы

                                           муниципального района

                                           "Барятинский район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласии на предоставление земельного участка из перечня

                          земельных участков

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________ серия________ N _____ выдан _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________ "____"________________,

                 (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне органом местного самоуправления ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование городского (сельского поселения)

уполномоченным на распоряжение данным земельным участком.

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________,

расположенный по адресу: Калужская область, _____________________________

________________________________________________________________________,

порядковый N ______________________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "__________________________" от _________N______.

     Настоящим  подтверждаю  свое соответствие требованиям, установленным

Законом    Калужской    области    "О    случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей",  в том числе что ранее мне, а также моему супругу

(моей  супруге)  земельные  участки  в  соответствии  с Законом Калужской

области    от  26.04.2012  N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке  бесплатного

предоставления  в Калужской области земельных участков гражданам, имеющим

трех  и  более  детей" или Законом Калужской области от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного предоставления земельных участков"

не предоставлялись _____________________________________________________.

                                (подпись заявителя)

     Указываю    почтовый  адрес,  номер  контактного  телефона  и  адрес

электронной  почты  (последние  - при наличии), по которым осуществляется

связь со мною:

_________________________________________________________________________

                  (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

            (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ________________ /_______________/

                                         (подпись)

Дата и время приема заявления "____"_________ 20____ г. ___ час. ___ мин.