Приложение N 1. Заявление о подготовке и выдаче разрешения на производство земляных работ (ордера)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения на
производство земляных работ (ордера)"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о подготовке и выдаче разрешения на производство земляных работ

                                (ордера)

                                                   Главе администрации МР

                                                      "Думиничский район"

                                                   ______________________

                                 от кого: _______________________________

                                       (ФИО физ. лица (паспортные данные,

                                      прописка) наименование юридического

                                 ________________________________________

                                 лица (индивидуального предпринимателя),

                                 ________________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство

                                 ________________________________________

                                              или реконструкцию;

                                 ________________________________________

                                   ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                 ________________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать ордер на производство земляных  работ на строительство,

реконструкцию,  капитальный ремонт,  текущий ремонт объектов капитального

строительства, инженерных сетей (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

С ___________________ по ________________________________________________

Дата начала и окончания работ

Для  получения  муниципальной  услуги  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных в связи с рассмотрением моего заявления.

_______________      _______________       ______________________________

  (должность)           (подпись)                     (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

        М.П.