Приложение. Заявление о внесении в Реестр парковочных разрешений членов многодетных семей

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 22 июня 2017 г. N 225-п настоящее Положение дополнено приложением, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение
к Положению

                               Заявление

   о внесении в Реестр парковочных разрешений членов многодетных семей

Прошу внести в реестр парковочных  разрешений  членов  многодетных  семей

запись:

     о парковочном разрешении;

     сведения об изменении записи о парковочном разрешении;

     сведения о продлении срока действия парковочного разрешения;

     сведения об аннулировании парковочного разрешения.

                          (нужное подчеркнуть)

Данные заявителя:

Фамилия _________________ Имя __________________ Отчество _______________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа _______________ серия ____________ N документа ____________

Кем выдан ________________________________________ Когда выдан __________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа _____________ серия ______________ N документа ____________

Кем выдан _______________________________________ Когда выдан ___________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Данные о транспортном средстве (ТС): (указывается не более одного ТС)

Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства:

_________________________________________________________________________

Все поля являются обязательными для заполнения.

Прилагаю документы, необходимые для внесения записи в Реестр  парковочных

разрешений членов многодетных семей (в подлиннике и копии):

     1. Документ, удостоверяющий статус члена многодетной семьи.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя.

     3. Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  заявителя,  и

документ, подтверждающий полномочия представителя.

     4. Свидетельство о регистрации транспортного средства.

В  целях  внесения  записи  в  Реестр   парковочных   разрешений   членов

многодетных семей даю согласие на обработку, проверку, хранение указанных

мною в заявлении персональных данных.

Подпись

_________________________________/ _____________________________________/

Дата _______________________________

Служебные отметки

Заявление поступило:

Дата:

вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в Реестр парковочных разрешений: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения)

Дата: