Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению
о межведомственной комиссии для оценки
жилых помещений на территории муниципального
района "Барятинский район"
Калужской области

                                  АКТ

                         обследования помещения

N ________________________                _______________________________

                                                      (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                    и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

     (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

   власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

 органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения:

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения:

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                              эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,   инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о  несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения  безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________   _____________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________   _____________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________________   _____________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________________   _____________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________________   _____________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

_________________________   _____________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)