Приложение N 2. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование схемы движения транспорта и
пешеходов на период проведения работ на проезжей
части в муниципальном районе "Барятинский район"

                                Руководителю Управы муниципального района

                                                      "Барятинский район"

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (Ф.И.О., паспортные данные физического

                               лица или полное наименование организации -

                                     для юридических лиц/их законных

                                              представителей)

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                _________________________________________

                                Паспорт: серия _______ N ________________

                                выдан ___________________________________

                                        (дата выдачи и название органа,

                                               выдавшего документ)

                                контактный телефон: _____________________

           Даю согласие на обработку моих персональных данных

           ______________________________ (_________________)

                               Заявление.

Прошу   выдать   заключение   на   соответствие   проектной  документации

действующим строительным нормам и правилам, государственным стандартам

_________________________________________________________________________

              (полное наименование проектируемого объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (населённый пункт, улица, N участка)

При этом сообщаю: право на пользование землей закреплено ________________

_________________________________________________________________________

   (свидетельство на право пользования землей, договор аренды земельного

                                участка)

проектная документация на строительство разработана _____________________

_________________________________________________________________________

      (наименование проектной организации и банковские реквизиты)

имеющей лицензию на право выполнения проектных работ, выданную __________

_________________________________________________________________________

        (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)

N ________ от "____" ____________ 20____ года согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями;

положительное заключение Государственной экспертизы получено за N ____ от

"____" _________ "20_____ г.;

Основные показатели объекта: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик

(застройщик) ____________________________________________________________

                  (должность, подпись, расшифровка подписи, печать)

МП.

"____" ____________ 20___ г.

                                СОГЛАСИЕ

   представителя получателя услуги, который не является заявителем, на

                     обработку персональных данных

     Даю  свое  согласие  отделу  муниципального  хозяйства,   управления

природными ресурсами  Управы муниципального  района  "Барятинский район",

расположенному   по   адресу: 249650    Калужская область,   с. Барятино,

ул. Советская, д. 20, на обработку  (сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,     изменение),     использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных  данных  с  целью  определения положенных мне мер социальной

поддержки и  перечисления  денежных  средств  в указанную  мной кредитную

организацию. Срок   обработки    моих    персональных    данных  истекает

одновременно  с  окончанием  действия   правоустанавливающих  документов,

являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по  согласию

сторон.

     Подтверждаю,   что ознакомлен (а) с положением   Федерального Закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных",   права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________________ ____________________________________________

         (подпись)                               (Ф.И.О.)

Дата "____" _________ 20_____ года.