Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и организация предоставления
гражданам субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

В уполномоченный орган __________________________________________________

                                          (наименование)

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

от ______________________________________________________________________

          (Ф.И.О., адрес регистрации заявителя по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________, этаж ____________,

номер телефона дом.: ______________, раб. __________________.

Обращение ___________________________. (первичное, повторное)

                  Заявление о предоставлении субсидии

            на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                          (примерная форма)

     Прошу    предоставить   субсидию на оплату    жилого    помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)	Согласие на обработку персональных данных
			Заявитель

     и перечислять субсидию на мой банковский счет  (почтовое  отделение)

________________________________________________________________________.

     Даю свое согласие _________________________________________________,

(наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу:

___________________________________________________ на автоматизированную

и без    использования    средств    автоматизации    обработку    (сбор,

систематизацию,   накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение,

использование,  распространение (передачу),  обезличивание,  блокировку и

уничтожение) моих персональных данных,  указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых к нему документах,    в целях определения  объема  субсидий и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

     Срок обработки   моих   персональных данных истекает  одновременно с

окончанием   действия    правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения субсидий.

     Согласие   на    обработку моих персональных данных  может быть мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

     Подтверждаю,   что ознакомлен(а)  с положениями  Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",   права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Мною представлены документы и копии документов в количестве ____ шт.

     Подтверждаю,  что вся представленная информация  является  полной  и

точной.

     Обязуюсь в течение месяца сообщить в _______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                       органа)

     об изменениях,   произошедших   в моей   семье    (места постоянного

жительства, основания проживания,  гражданства, состава семьи),  влекущих

утрату права на получение субсидии.

     Я поставлен(а) в известность о том,   что представление  мною ложной

информации является  основанием  для  прекращения  выплаты   субсидии   и

возврата мною необоснованно полученной субсидии. А также   о   том,   что

неуплата текущих платежей   за жилое помещение   и коммунальные услуги  в

течение 2 месяцев   или невыполнение   условий   соглашения  по погашению

задолженности является   основанием   для приостановления   и прекращения

предоставления субсидии.

     Сообщаю,     что   моя   семья   имеет второе   жилое   помещение по

адресу: __________________________.

     Жилое помещение в наем (поднаем) __________________________________.

                                            (сдается, не сдается)

___________________ (_____________________) "____" ______________ 20__ г.

(подпись заявителя)         (фамилия)                  (дата)

     Заявление и документы в количестве ____________________ шт. приняты.

__________________________ (____________________) "___" _________ 20__ г.

(подпись должностного лица)      (фамилия)               (дата)

     Субсидия предоставлена на период с ______ 20__ г. по _______ 20__ г.

Решение N ______ от "___" ____________ 20__ г.