Приложение N 4. Форма заявления физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка в безвозмездное пользование, находящегося в муниципальной собственности

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности МР "Сухиничский район"

                                          Главе администрации

                                          МР "Сухиничский район"

                                          _______________________________

                           Форма заявления

физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного

    участка в безвозмездное пользование, находящегося в муниципальной

                            собственности

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование и   реквизиты     документа,   удостоверяющего полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:

_________________________________________________________________________

4. Паспортные данные заявителя: серия ____ N ___________________________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

5. Адрес   регистрации     по месту   жительства (пребывания) с указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя,

адрес электронной почты (при наличии такового):

_________________________________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

7. Контактные телефоны:

_________________________________________________________________________

8. Прошу      согласовать предоставление земельного участка с кадастровым

номером ____________________, находящегося в муниципальной собственности.

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)

Цель использования земельного участка

Площадь земельного участка

9. Основание предоставления    земельного участка без проведения торгов в

соответствии с подпунктом__пункта 2 статьи 39.10 Земельного Кодекса РФ:__

_________________________________________________________________________

Приложение: на ___ л. в ___ экз.

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись)

"___" _____________ 20__ г.

Подпись ________________