Приложение 1. Заявление об утверждении проекта ЗСО

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
утверждению проектов округов и зон
санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого,
хозяйственно-бытового водоснабжения и
в лечебных целях, установлению границ
и режима зон санитарной охраны источников
питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения на территории
Калужской области

                                   Министру природных ресурсов и экологии

                                   Калужской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Наименование заявителя __________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

 фирменное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения

  юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

 физического лица, индивидуального предпринимателя, место его жительства,

           данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ____________________________________________________________________

      (основной государственный регистрационный номер записи о создании

   юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные

        документа, подтверждающего факт внесения записи в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН _____________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  утвердить проект округов и зон санитарной охраны водных объектов,

используемых    для    питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в

лечебных целях.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность  и  полноту  информации,  представленной в заявлении и

прилагающихся документах, подтверждаю.

Подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя

                 М.П. __________________________

                             (дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ______________________________________