Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Главе администрации муниципального района

                                "Город Людиново и Людиновский район"

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                проживающего ____________________________

                                _________________________________________

                                тел.: ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  выдать  порубочный  билет  на  вырубку  (уничтожение)  зеленых

насаждений на земельном участке:

_________________________________________________________________________

Причина вырубки (уничтожения) зеленых насаждений ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: Для   физических  лиц указываются: фамилия,   имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона;  для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,   отчество  представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических  лиц  указываются: наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения,  номер телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического лица,  с

указанием  реквизитов  документа,   удостоверяющего  эти    правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Срок проведения работ с "___" ________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1 _______________________________________________________________________

2 _______________________________________________________________________

3 _______________________________________________________________________

4 _______________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" _________ 20__г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)