Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для
целей, не связанных со строительством"

                                         Главе Кировской районной

                                         администрации

                                         ________________________________

                                                  гражданина(ки)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         проживающего(щей) по адресу,

                                         адрес электронной почты:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Реквизиты документа

                                         удостоверяющего личность________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел.

                                         ________________________________

                               Заявление

                   о предоставлении земельного участка

Прошу Вас предоставить земельный участок, с кадастровым номером:

_____________, площадью_______кв. м., для________________________________

                                              (цель использования)

расположенного по адресу: Калужская область,_____________________________

с находящимся на нем___________________в ________________________________

                                                  (вид права)

согласно____________, на основании_______________________________________

(основание предоставления)          (реквизиты решения о предварительном

                                     согласовании предоставления з/у)

Приложение:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

"____"_________20____г.     ___________________