Приложение 1. Заявка на участие на лучший проект гимна МО муниципального района "Дзержинский район"

Приложение 1
к положению
о проведении конкурса на лучший проект
гимна муниципального образования
муниципального района
"Дзержинский район"

                              Заявка

     на участие на лучший проект гимна МО муниципального района

                         "Дзержинский район"

ФИО участника
Дата рождения
Контактный телефон, e-mail
Адрес проживания

     Своей  подписью я подтверждаю, что с условиями Конкурса ознакомлен и

согласен.    Настоящей    подписью    подтверждаю,  что  являюсь  автором

(соавтором)  текста  и музыки проекта гимна. Своей подписью я принимаю на

себя  персональную ответственность за содержание представленного текста и

музыки  проекта  гимна. Выражаю свое согласие на то, чтобы организаторами

Конкурса  осуществлялись сбор, хранение и распространение, в том числе, в

средствах  массовой  информации,  включая  Интернет-ресурсы, персональных

данных, указанных мной в настоящей заявке.

"___"____20__года (дата подписания) ________(подпись)  __________________

                                                         (фамилия, имя,

                                                            отчество).