Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Положениюо порядке оказания материальной
помощи гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации, проживающим на
территории Барятинского района
АКТ
обследования материально-бытовых и жилищных условий, подтверждающий
трудную жизненную ситуацию заявителя
от " ____"_________________ 20____ года
1. Фамилия __________________ Имя ____________ Отчество _________________
2. Дата рождения ________________________ телефон _______________________
3. Регистрация по месту жительства ______________________________________
4. Адрес фактического проживания ________________________________________
5. Место работы _________________________________________________________
5. Группа инвалидности (при наличии) ____________________________________
6. Состав семьи: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Социальная характеристика семьи ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Краткая характеристика жилья (отдельная квартира, в общежитии, частный
дом и т.д.), жилье принадлежит __________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Благоустройство жилья: _______________________________________________
(указать наличие центрального отопления,
водопровода, горячей воды, канализации и т.д.)
10. Сведения о наличии трудной жизненной ситуации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
11. Заключение комиссии по итогам обследования:__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Должности и подписи лиц, проводивших обследование:
____________________________________________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
____________________________________________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.