Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых и жилищных условий, подтверждающий трудную жизненную ситуацию заявителя

Приложение N 4
к Положениюо порядке оказания материальной
помощи гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации, проживающим на
территории Барятинского района

                                  АКТ

   обследования материально-бытовых и жилищных условий, подтверждающий

                 трудную жизненную ситуацию заявителя

                                  от " ____"_________________ 20____ года

1. Фамилия __________________ Имя ____________ Отчество _________________

2. Дата рождения ________________________ телефон _______________________

3. Регистрация по месту жительства ______________________________________

4. Адрес фактического проживания ________________________________________

5. Место работы _________________________________________________________

5. Группа инвалидности (при наличии) ____________________________________

6. Состав семьи: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Социальная характеристика семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Краткая характеристика жилья (отдельная квартира, в общежитии, частный

дом и т.д.), жилье принадлежит __________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Благоустройство жилья: _______________________________________________

                             (указать наличие центрального отопления,

                           водопровода, горячей воды, канализации и т.д.)

10. Сведения о наличии трудной жизненной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

11. Заключение комиссии по итогам обследования:__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

____________________________________________ ____________________________

        (должность)       (подпись)             (расшифровка подписи)

____________________________________________ ____________________________

        (должность)       (подпись)             (расшифровка подписи)

_____________________________________________ ___________________________

        (должность)       (подпись)             (расшифровка подписи)