Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Положениюо порядке оказания материальной
помощи гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации, проживающим на
территории Барятинского района

                                       Руководителю Управы муниципального

                                               района "Барятинский район"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу: Калужская

                                       область,

                                       Барятинский район, _______________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

Категория (инвалид, пенсионер, многодетная, неполная семья, полная семья,

др.) ____________________________________________________________________

Состав семьи _____________ человек.

     Прошу оказать мне материальную помощь в связи  с  трудной  жизненной

ситуацией на ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В случае положительного решения,    денежные средства прошу зачислить  на

счёт N _________________________________________________________________.

     Даю  свое  согласие   отделу   социальной  защиты  населения  Управы

муниципального района   "Барятинский район"   расположенному  по  адресу:

249650, Калужская область, Барятинский район, с. Барятино, ул. Советская,

д. 20,  на обработку    (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,  изменение),    использование,   распространение

(передачу),   обезличивание,  блокировку и уничтожение) моих персональных

данных,    указанных в заявлении на  оказание    материальной   помощи  и

приложенных   мною  документах с использованием средст